הסרת משקפיים בלייזר: ניתוחי בשיטת SMILE – ריפוי מהיר ופרופיל בטיחות מרשים (נשלח ע"י ד"ר ניר ארדינסט)
פרופסור אור קיזרמן www.prof-or.com, מנהל שרות הקרנית – מרכז רפואי ברזילי,מנהל רפואי ארצי – רשת CARE VISION – הסרת משקפיים בליזר מנהל שרות ה SMILE
ניתוחי "שליפת עדשה מהקרנית" (Refractive Lenticule Extraction-ReLEx) או בשפת העם "חיתוך ללא חיתוך" לתיקון קוצר ראייה וצילינדר התפתחו בקצב אדיר בשנים האחרונות. טכניקה הניתוחית זו מבוססת על שליפת פרוסה מאמצע הקרנית באמצעות ליזר פמטו-שניה ללא צורך בחיתוך ופתיחת מתלה קרנית כמו בניתוחי הלאזיק וללא צורך באידוי הקרנית עם לייזר אקסימר כמו בניתוחי הPRK
הניתוח החדשני בשיטת סמייל (SMILE=Small Incision Lenticule Extraction) כרוך בשימוש בליזר פמטו-שניה (VisuMax) לחיתוך שכבת קרנית דמוית עדשה בתוך הסטרומה העמוקה של הקרנית. פיסת קרנית זו נשלפת אחר כך מהקרנית דרך חתך קטן ( 2 עד 4 מ"מ) (תמונה 1). זו הפעם הראשונה שמבוצע ניתוח רפרקציה מלא בליזר פמטו-שניה בלבד ללא ליזר אקסימר.
לניתוח בשיטת SMILE יש מספר יתרונות לאומת ניתוחי האקסימר לייזר – PRK או לאסיק . בכל טיפול בעזרת לייזר אקסימר, קרן הלייזר צריכה לעבור דרך האויר ולפגוע ולאדות שכבות מהסטרומה של הקרנית. עקב כך טיפול האקסימר סובלים מאי ודאות מסוימת עקב הבדלים במידת ההידרציה והלחות של הסטרומה , תנודות בשטף הלייזר (LASER Fluency) באויר, הפסדי אנרגיה עקב השתקפויות והשפעות של גורמים סביבתיים אחרים שקשה לשלוט בהם (לחות, טמפרטורה וכד'). לאומת זאת, ניתוח בשיטת סמייל, המבוצע בליזר פמטו-שניה, לא מושפע כמעט ממשתנים סביבתיים. המשתנה היחיד המשפיע על מידת הסרת הרקמה הוא הדיוק של המערכת האופטומכנית של הלייזר, שאינה מושפעת מתנאים סביבתיים. על כן, סביר להניח כי ניתוחי הסמייל מדויקים יותר ויש פחות צורך לפתח נומוגרמות אישית למכונות שונות, מיקומים, תנאי סביבה או מנתחים .
בנוסף, דיוק הניתוח בשיטת סמייל הוא גבוהה1 גם בתיקונים גבוהים כמו בקטנים, כשהמשתנה היחיד הוא המרחק בין החתך העליון והתחתון. יחד עם זאת כיוון שזאת טכנולוגיה חדשה יחסית , עדין קיימים רק מעט פרסומים בנושא. דיווחים מוקדמים מצביעים על דיוק גבוה בטיפולים בקוצר ראיה גבוהה שם ניתוחי האקסימר פחות מדויקים.
טכניקה ניתוחית
הטכניקה הכירורגית לביתוח בשיטת סמייל היא פשוטה למי שמיומן בניתחי פמטו-לאזיק ובניתוחים לאמלריים של הקרנית (DALK, DSAEK). לאחר רכישת מיומנות ניתוח הסמייל יכול להיות קצר יותר מפמטו-לאזיק היות ובעוד בפמטו-לאזיק דרוש מעבר בין שני מכשירי לייזר – האחד לביצוע המתלה והשני לביצוע האבלציה והרי שבסמייל מכשיר אחד מבצע את כל הטיפול.
עצבוב הקרנית ועין יבשה אחרי ניתוחי רפרקציה
הקרנית היא אחת מהרקמות המעוצבבים ביותר בגוף. צרורות סיבי עצבים בתוך הסטרומה הקדמית נעים רדיאלית מהפריפריה לכיוון הקרנית המרכזית. שם העצבים חודרים את שכבת הבאומן ויוצרים רשת של סיבי עצב המכונים "המקלעת העצבית תת אפיטליאלית" המסתעפת אנכית ואופקית בין שכבת הבאומן ותאי האפיתל.
בלאסיק, צרורות העצבים התת אפיטליאלים וצרורות העצבים בסטרומה השטחיות נחתכים על ידי המיקרוקרטום או הפמטו-ליזר וסיבי העצבים היחידים שניצלים מהחיתוך הם אלה שנכנסים למתלה דרך הציר (hinge). בהמשך גם האבלציה ע"י ה אקסימר לייזר מגלחת הרבה סיבי עצב בסטרומה, והתוצאה היא לרב התפתחות יובש וירידה משמעותית ברגישות קרנית עד אשר העצבים מתחדשים כ-6 חודשים לאחר הניתוח. גם בניתוחי ה PRK מתבצע אידוי של שכבת עצבים אלו וגם שם שכיח למצוא יובש אחרי הניתוח.
ב SMILE , לעומת זאת, סיבי העצבים בסטרומה הקדמית ניזוקים הרבה פחות, מכיוון שאין חיתוך של הסטרומה הקדמית (חוץ מהאזור הקטן של הוצאת העדשה). עקב כך גם סימני העין היבשה הם פחותים והתאוששות היא מהירה יותר עם נוחות רבה יותר למטופל לאחר ניתוח. נושא זה נבדק במחקר בו בדקו תחושת הקרנית ב39 עיניים לאחר ניתוח בשיטת סמייל ,והתוצאות השוו למנותחי לאסיק דומים. נמצא שתחושת קרנית מתאוששת לרמה המקורית כ 3 חודשים לאחר ניתוח בשיטת סמייל , לעומת 6-12 חודשים לאחר לאסיק . תוצאות דומות הוכחו במחקר פרוספקטיבי השוואתי בין לאזיק לסמייל שבוצע עם מיקרוסקופ קונפוקלי 2.
ביומכניקה של קרנית
ב2008 , רנדלמן ועמיתיו מדדו את חוזק המתיחה של רצועות סטרומה של קרנית מעומקים שונים בתוך הקרנית3. הם מצאו מתאם שלילי מובהק בין עומק סטרומה והחוזק המכני שלה במתיחה. ליתר דיוק, הקרנית הקדמית (40% הקידמים) חזקה פי 2 מה 60% האחוריים של סטרומה .
לאחרונה, Knox Cartwright ועמיתיו ביצעו מחקר על עיני אדם ומצאו שיצירת חתך הצד של מתלה הלאסיק הביאה להחלשה של הקרנית באותה מידה כמו יצירת המתלה עצמו עם החלשה הרבה יותר משמעותית כשעומק החתכים היה 160 מיקרון לאומת 90 מיקרון4. מצד השני , החלשת הקרנית הייתה זהה בשני העומקים אם רק בוצע החתך הלאמלרי ללא חתכי הצד. החוקרים הגיעו למסקנה שבזמן יצירת מתלה לאזיק חתכי הצד האנכיים (שמבוצעים בלאזיק אבל לא בסמייל) הם התורמים העיקריים להחלשת קרנית – הרבה יותר מאשר החתך האופקי הלאמלרי (שמבוצע בין שכבות הקרנית – בניתוח הסמייל). מאחר שבשיטת סמייל לא מבוצעים חתכי צד צפוי שניתוח זה יהיה עדיף ביומכנית לאומת לאסיק, ובמיוחד בהשוואה ללאסיק עם מתלה עבה.
היות שחלשת הקרנית בחתך לאמלרי בלבד אינה תלויה בעומק החתך הרי שאת ניתוחי הסמייל ניתן לבצע עמוק בתוך הסטרומה. לאמיתו של דבר חיתוך העדשה בניתוח הסמייל עמוק יותר בקרנית יכול לעזור לשמר גם את הכח המכני של הקרנית השטחית וגם את סיבי העצבים העוברים בקרנית השטחית. העמקת חיתוך הסמייל לקרנית העמוקה יותר יכול, אם כן, לאפשר להרחיב את אפשרויות התיקון הרפרקטיבי לאוכלוסיות שכיום הן פסולות לביצוע לאזיק או פרק מחשש להחלשת יתר של הקרנית.
סיבוכים אפשריים
סיבוכים בניתוחי הSMILE נדירים אך קיימים. הסיבוכים כוללים את הסיבוכים הרגילים של ליזרי פמטו-שניה כגון אובדן וקום במהלך החיתוך או היווצרות בועות בסטרומה (OBL) . במקרים אלו יכול המנתח להפסיק את הניתוח (מבלי להוציא את העדשה) ללא כל סיכון או נזק למטופל (הבועות בסטרומה יעלמו והחתך הלאמלרי יתאחה במהרה). הניתוח יוכל להתבצע במועד מאוחר יותר ללא כל סיכון , או שהמטופל יכול לבחור לעבור לאסיק או PRK . סיכון האחר שהוא ייחודי ל SMILE הוא הסרה לא שלמה של העדשה הסטרומלית. הדבר יכול לגרום לאברציות בקרנית וניתן ללנסות להימנע מזה ע"י הפרדה טובה ומלאה של העדשה הסטרומלית לפני הוצאתה וכן ע"י בדיקה שיגרתית של שלמות העדשה מתחת למיקרוסקופ מייד לאחר הוצאתה (ואם אינה שלמה –חיפוש והוצאת שאריות העדשה).
במקרה של הישארות רפרקציה שארית אחרי ניתוח בשיטת SMILE ניתן תמיד לבצע תיקום ב- PRK או לאסיק . לאחרונה פרסמו הסיבוכים של 1800 עיניים אשר טופלו בשיטת סמייל בין ינואר 2011 ומרס 2013 במחלקת העיניים, ארהוס, דנמרק5. סה"כ אחוז הסיבוכים שדווח היה נמוך ביותר. בין השאר דווחו סיבוכים כמו קרעים קטנים בפתח הניתוח (1.8%) וקושי בהצאת העדשה (1.9%), פרפורציה של המתלה (0.3%) ואובדן ואקום במהלך הניתוח (0.8%). אחרי הניתוח נצפה הייז קל ב 8% ותגובה באינטרפייס ב 0.3%. שביעת הרצון היתה גבוהה מאד עם 99.8% שבאי רצון מתוצאות הניתוח.
העתיד של ניתוחי הסמייל
נכון להיום,לייזר ה- VisuMax ניתן לתכנות כדי לטפל באברציות מסדר גבוה שהן סימטריות (כגון spherical aberrations). למרות שכיום אין אפשרות לבצע טיפולים מותאמים אישית עם פרופילים מודרכי Wavefront או טופוגרפיה, הרי שמכשירים עתידיים סביר להניח שיכילו אפשרויות אלו.
ישנם מספר מודולים בפיתוח בCarl Zeiss Meditec , כולל טיפולים אספריים לשימוש בתיקונים גבוהים וכן טיפולים ל-היפראופיה .
מחקרים על שימור העדשה הסטרומלית שהוצאה בניתוח סמייל הראו שניתן להקפיא את העדשה ושנים אחר כך להפשיר אותה ולהשתילה חזרה6 – אולי בכדי לתקן פרסביופיה. אפשרות אחרת תהיה להשתיל עדשה סטרומלית זו בתוך כיס סטרומלי בחולה היפראופי לתיקון היפראופיה גבוהה.
לסיכום
ניתוח הסמייל הולך ותופס מקום בעולם ככלי נוסף במגוון הכלים העומדים לרשות מנתחי הרפרקציה. המחקר הקליני עבור אישור ה-FDA התחיל בתחילת 2012 והוא נמצא בתהליכי אישור מתקדמים . בסופו של דבר יש סיבה טובה להאמין שניתוחי הסמייל יתחרו בלאסיק על החלק הארי של שוק ניתוחי הרפרקציה. הנתונים כיום מצביעים על כך שהחתך הקטן בשיטת הסמייל מבטיח ניתוח בטוח יותר ועין יבשה פחות מאשר בלאסיק, כיוון שעצבי הקרנית הקדמים נפגעים פחות. בנוסף, בניתוחי הסמייל רקמת הסטרומה הקדמית החזקה נשארת שלמה ויכולה לתרום לחוסנה ביומכנית של הקרנית. בסופו של דבר, ניתוח ללא חיתוך קרנית יכול בהחלט לקסום למטופלים רבים וגרום להם לרצות "לחייך".
References
1. Vestergaard A, Ivarsen A, Asp S, Hjortdal JO. Femtosecond (FS) laser vision correction procedure for moderate to high myopia: a prospective study of ReLEx® flex and comparison with a retrospective study of FS-laser in situ keratomileusis. Acta Ophthalmol. 2013 Jun;91(4):355-62.
2.Mohamed-Noriega K, Riau AK, Lwin NC, Chaurasia SS, Tan DT, Mehta JS. Early Corneal Nerve Damage and Recovery Following Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) and Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Mar 25;55(3):1823-34
3. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24(1):S85-9.
4. Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock P, Marshall J. The effects of variation in depth and side cut angulation in sub-Bowman’s keratomileusis and LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg. 2012 Jun;28(6):419-25.
5. Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology. 2014 Apr;121(4):822-8
6. Mohamed-Noriega K, Toh KP, Poh R, et al. Cornea lenticule viability and structural integrity after refractive lenticule extraction and cryopreservation. Mol Vis. 2011;17:3437-49.